Immunologische aandachtsgebieden

Voor vele immuun-gemedieerde ontstekingsziekten bestaan er weinig of geen behandelingen. We zetten ons in om hulp te bieden aan de vele patiënten die met deze slopende aandoeningen leven.

Over immuungemedieerde ontstekingsziekten

De mens is goed beschermd tegen infectie door ziekteverwekkers zoals bacteriën, virussen, schimmels en parasieten. Dit danken wij aan onze aangeboren en adaptieve immuunsystemen. Deze beschermingssystemen verschillen van elkaar, maar werken wel samen.

Vele auto-immuunziekten, zoals reumatoïde artritis, vertonen in de verschillende ziektestadia aspecten van zowel de aangeboren als de adaptieve immuniteit. De gemene deler van al deze aandoeningen is dat zij immuungemedieerd zijn. Dit betekent dat het immuunstelsel zelf de voornaamste oorzaak van de ontsteking is. Al deze immuungemedieerde aandoeningen krijgen maximale aandacht van onderzoek en ontwikkeling bij AbbVie Immunologie.

Reumatoïde artritis

Artritis

Reumatoïde artritis

Reumatoïde artritis (RA) is een chronische, progressieve, ontstekingsaandoening die zich voornamelijk kenmerkt door ontsteking van de deklagen van de gewrichten. RA veroorzaakt ontsteking, gewrichtspijn, stijfheid en zwelling. De aandoening kan uiteindelijk blijvende gewrichtsschade teweegbrengen.

RA treft ongeveer 1% van de volwassen bevolking in de geïndustrialiseerde wereld (ongeveer 1,5 miljoen Amerikanen) [1][2],  waarbij vrouwen ongeveer driemaal zoveel kans lopen door RA te worden getroffen als mannen [3].

RA is een immuun-gemedieerde ziekte waarbij het lichaam ten onrechte gezonde gewrichten aantast, met na verloop van tijd functieverlies tot gevolg [1] . Op lange termijn kan RA leiden tot een verminderde capaciteit om dagelijkse taken en activiteiten uit te voeren, zoals het openen van een pot of het draaien van een deurknop [4] .

De huidige behandelingen voor RA richten zich op het afremmen van specifieke componenten van het immuunsysteem, wat ontstekingen vermindert en de evolutie van RA helpt vertragen. Onlangs merkten onderzoekers dat verschillende signalen in het immuunsysteem actief worden naarmate de ziekte vordert.

We onderzoeken verschillende delen van het immuunsysteem die geassocieerd zijn met RA in de hoop bijkomende manieren te vinden om het ziekteproces te onderbreken.

Juveniele idiopathische artritis

Juvenile idiopathic arthritis

Juveniele idiopathische artritis (JIA) is een immuun-gemedieerde ziekte die verschillende vormen van chronische artritis omvat bij kinderen van 16 jaar of jonger [5][6]. Er bestaan verscheidene subtypes van JIA, elk met distinctieve symptomen: systemische artritis, oligoartritis, polyartritis (reumatoïde factor positief of negatief), psoriatische artritis, enthesitis-gerelateerde artritis en ongedifferentieerde artritis. [6]

Ongeveer 300.000 kinderen [7in de Verenigde Staten en 59.000 in Europa  [8] lijden aan JIA, een ernstige, pijnlijke en mogelijk invaliderende ziekte die tot blijvende invaliditeit kan leiden [7] . Hoewel de exacte sprevalentie afhankelijk is van het subtype, komt JIA vaker voor bij meisjes dan bij jongens [9]. Studies hebben uitgewezen dat meer dan een derde van de patiënten op volwassen leeftijd een actieve ziekte behoudt. [10]

Typische symptomen ,van JIA zijn onder meer stijfheid bij het ontwaken, manken, kwetsbaarheid van de gewrichten, vermoeidheid en zwelling van de gewrichten. Verscheidene gewrichten van het lichaam, waaronder de knieën, enkels en gewrichten van de handen en voeten, kunnen worden aangetast [5].Dat geldt in sommige
.gevallen ook voor interne organen. [6] Ontsteking veroorzaakt door de ziekte kan de mobiliteit van de aangetaste gewrichten beperken  [11] en, in ernstigere gevallen, problemen veroorzaken tijdens de ontwikkeling en groei van botten.[7]

Vroege diagnose en behandeling van JIA zijn belangrijk voor patiënten met deze aandoening.

Ankyloserende spondylitis

Ankyloserende spondylitis

Ankyloserende spondylitis (AS), of artritis van de wervelkolom, is een chronische, multisysteem ontstekingsaandoening. Ze treft voornamelijk de wervelkolom, sacro-iliacale gewrichten (waar de wervelkolom het bekken ontmoet) en het axiale skelet (de schedel, de ribbenkast en de wervels). [12] De wervels beginnen aan elkaar vast te groeien, waardoor de wervelkolom stijf wordt, wat leidt tot pijn en stijfheid van de nek naar beneden. [13] Symptomen kunnen variëren van mild tot ernstig. Na verloop van tijd kan AS resulteren in een permanent gebogen houding.

Hoewel de oorzaak van AS op dit moment onbekend is, vertoont de ziekte een sterk genetische eigenheid. [13]  AS treft ongeveer 0,1% tot 0,5% van de volwassen bevolking en, hoewel het op elke leeftijd kan voorkomen, komt het overwegend voor bij mannen in hun tienerjaren bij of 20-plussers.[13]

Het meest voorkomende symptoom van AS is een geleidelijk begin van pijn in de onderrug, [14] met inbegrip van ontsteking van ligamenten en pezen, constante pijn en stijfheid rond de billen en heupen en abnormale samengroei van de wervels. [14]

AS is een systemische ziekte die kan leiden tot wijdverspreide symptomen zoals koorts, vermoeidheid, verlies van eetlust en oogontsteking. In zeldzame gevallen kunnen zich ook long- en hartaandoeningen voordoen.[14]

Op dit moment is er geen geneesmiddel voor AS, maar vroege diagnose en behandeling is belangrijk voor patiënten met deze aandoening.

Osteoartritis

Osteoartritis

Artrose of osteoartritis (OA) is een ziekte van het gehele gewricht, inclusief de deklagen van het gewricht, het kraakbeen, de ligamenten en het bot.

Osteoartritis is de meest voorkomende chronische spier- en skeletaandoening. Er zijn minstens 27 miljoen volwassenen in de Verenigde Staten die last hebben van OA[16][17].Ongeveer 40% van de volwassenen ouder dan 70 jaar heeft last van OA in de knie en 25% is beperkt in hun dagelijkse activiteiten, waardoor deze aandoening de belangrijkste oorzaak is van invaliditeit bij ouderen[17].

Osteoartritis komt het vaakst voor in handen, knieën, wervelkolom, heupen en tenen. Symptomen van OA zijn onder andere gewrichtspijn, stijfheid, zwelling, bot-op-botgeluiden tijdens het bewegen en beperkte beweeglijkheid van het gewricht.[16]De oorzaak van OA wordt niet volledig begrepen, hoewel er bepaalde risicofactoren voor de aandoening bestaan, waaronder genetische aanleg, veroudering, obesitas en gewrichtsafwijking.[17]

Kraakbeendegeneratie in OA werd in verband gebracht met interleukin-1 (IL-1), dat bestaat als IL-1alfa (IL-1α) en IL-1beta (IL-1β), twee nauw verwante versies van dezelfde molecule. [18] IL-1 is een ontstekingsmolecule die kan bijdragen tot kraakbeendegradatie.

Dermatologie

Plaque psoriasis

Plaque psoriasis (gewone psoriasis) is een chronische huidaandoening waarbij het immuunsysteem van een persoon defecte signalen uitzendt, waardoor huidcellen te snel vermenigvuldigen. Het lichaam laat deze overtollige huidcellen niet los, wat leidt tot een opstapeling op de huid, met witte, zilverkleurige of rode vlekken op de huid als gevolg. Deze vlekken worden ook"plaques" genoemd en komen doorgaans voor op de knieën, ellebogen, hoofdhuid, handen, voeten en onderrug.

Er zijn sterke aanwijzingen dat plaque psoriasis veroorzaakt kan worden door zowel overerfbare genetische factoren als omgevingsfactoren zoals een koud en droog klimaat, infecties, stress, droge huid en bepaalde medicijnen. Bovendien kan een letsel aan de huid ervoor zorgen dat er zich meer plaques vormen. [19] Psoriasis is niet besmettelijk en kan niet worden verspreid door aanraking.[19] Plaque psoriasis iseen veel voorkomende ziekte, die ongeveer 2% van de wereldbevolking treft [20] (meer dan 125 miljoen mensen wereldwijd [21] en 7,5 miljoen mensen in de Verenigde Staten [22]).Patiënten met plaque psoriasis ontwikkelen soms psoriatische artritis of andere verwante aandoeningen.[21]

De omvang en duur van de symptomen bij plaque psoriasis variëren sterk van patiënt tot patiënt. De symptomen verdwijnen af en toe, zelfs zonder behandeling, en kunnen daarna zonder waarschuwing weer de kop opsteken[19].

In ernstigere gevallen van plaque psoriasis kan de huid gaan ontsteken en jeuken en gevoelig worden. De plaques kunnen samenkomen en grote delen van de huid, zoals de rug, bedekken. [19] Patiënten met plaque psoriasis kunnen zich beschaamd voelen en activiteiten vermijden die hun huid zouden blootstellen, zoals zwemmen [23].

Ongeveer 30% van de patiënten met plaque psoriasis ervaart ook psoriatische artritis, een ontsteking van de gewrichten die kan evolueren naar ernstige misvormingen.[23]

Psoriatische artritis

Psoriatische artritis

De psoriatische artritis is een chronische ontstekingsziekte die zich op gezonde gewrichten en de huid richt. Het treft tot 30%  [24] van de geschatte 125 miljoen mensen die wereldwijd aan psoriasis lijden. [21]

Psoriatische artritis combineert huidsymptomen (droge, geschubde huid en flarden van rode, opgeheven huid (plaques)) met artritissymptomen, o.a. gewrichtspijn en -ontsteking. Veel patiënten vertonen ook kuiltjes in hun vinger- of teennagels. [25]

Psoriatische artritis kan moeilijk te diagnosticeren zijn, vooral in zijn mildere vormen en vroege stadia. [26] Vroegtijdige diagnose is echter belangrijk om schade op lange termijn aan gewrichten en weefsel te voorkomen.[27]

De ziekte treft bijna even veel mannen als vrouwen en komt meestal voor tussen de 36 en 40 jaar  [24] ,

al kan ze zich op elke leeftijd ontwikkelen. Familiestudies suggereren dat tot 40% van de mensen met psoriatische artritis een naast familielid hebben dat ook met de ziekte leeft. [28] Onderzoekers hebben bovendien bepaalde genetische factoren ontdekt die geassocieerd lijken te zijn met psoriatische artritis.[28]

Hidradenitis suppurativa

Hidradenitis suppurativa (HS) is een pijnlijke, chronische ontstekingsaandoening van de huid die wordt gekenmerkt door ontstoken gebieden die zich typisch rond de oksels en de lies, op de billen en onder de borsten bevinden. [29] De fysieke kenmerken omvatten pijnlijke abcessen en knobbeltjes, langwerpige fistels en littekens.[30][31]

HS is vaak onvoldoende herkend en verkeerd gediagnosticeerd. De diagnose neemt meestal veel tijd in beslag. [32][33] Kenmerken en symptomen van HS omvatten diepe letsels bestaande uit pijnlijke knobbeltjes en abcessen, letsels gelokaliseerd in de oksel, lies, billen en borst. Deze symptomen keren meermaals terug.[32]

HS begint gewoonlijk na de puberteit. [34] HS kan progressief zijn en in de loop van de tijd in ernst toenemen. Vroegtijdige diagnose en beheer zijn belangrijk. [35]

Ziekte van Crohn

Inflammatoire darmziektes darmziekte

Ziekte van Crohn

De ziekte van Crohn (ZvC) is een chronische, inflammatoire darmziekte (IDZ) die overal langs het spijsverteringskanaal, van mond tot anus, kan optreden.[36] Bij de ZvC worden slijmvliesletsels veroorzaakt door ontstekingen die de volledige dikte van de darmwand doordringen. De meest voorkomende symptomen van de ziekte omvatten diarree, krampen/ buikpijn, gewichtsverlies en koorts.[36]

De ZvC treft ongeveer 565.000 mensen in de Verenigde Staten.[37]Mannen en vrouwen zijn evenzeer getroffen[38], met een hogere prevalentie in Noord-Amerika en Europa.[39]Mensen van alle leeftijden kunnen last hebben van de ZvC, maar het wordt meestal gediagnosticeerd bij adolescenten en jongvolwassenen tussen de leeftijden van 15 en 35.[39]

De ZC wordt gekenmerkt door periodes waarin de ziekte oplaait en periodes van afname, waarin de symptomen verminderen of verdwijnen.[40] Mogelijke complicaties van de ZC zijn fistels (zweren in de darmwand die een tunnel naar een ander deel van de darm, de huid of een ander orgaan graven), strictuur, die kan leiden tot darmobstructie of een abces.[40]

Colitis Ulcerosa

Colitis Ulcerosa

Colitis Ulcerosa (CU) is een chronische inflammatoire darmziekte (IDZ) die zweren in de dikke darm en het rectum veroorzaakt.[41]

Terwijl de ziekte van .Crohn elk deel van het spijsverteringskanaal kan aantasten, tast CU slechts de binnenste laag van de darmwand aan, resulterend in diarree, rectale bloeding, buikkrampen en gewichtsverlies.[42]

Er zouden tot 700.000 Amerikanen met CU leven. [42] CU-patiënten worden meestal rond 35-jarige leeftijd gediagnosticeerd, hoewel de ziekte op om het even welke leeftijd kan voorkomen. [42]

De patiënten kunnen een waaier van symptomen ervaren in functie van de omvang van de ziekte en de ernst van ontsteking. [42] De symptomen neigen te komen en te gaan, met periodes van klinische stabiliteit die door episodische opflakkeringenvan de ziekte wordt onderbroken. [42] Ernstige opflakkeringenvan UC kunnen hospitalisatie vereisen en tot levensgevaarlijke complicaties leiden.[43]

Geschat wordt dat 25 tot 33% van de patiënten met CU tijdens hun leven een operatie nodig heeft. Op lange termijn, kan CU het risico van dikkedarmkanker verhogen. Bovendien kunnen sommige patiënten symptomen in andere delen van het lichaam ervaren, zoals gewrichtspijn, oogproblemen en leveraandoeningen.[44]

Systemische lupus erythematosus

Systemische lupus erythematosus

Systemische lupus erythematosus (SLE), het meest voorkomende type lupus, wordt geassocieerd met ontsteking van meerdere orgaansystemen in het ganse lichaam[45].De diagnose van lupus wordt bemoeilijkt door een waaier van symptomen die de nieren, de longen, de huid, het zenuwstelsel en het musculoskeletal systeem kunnen treffen.

Een rapport ingediend door de National Arthritis Data Working Group schat dat SLE 250.000 Amerikanen treft en vaker voorkomt bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Het kan echter mannen en vrouwen van eender welke leeftijd treffen. De hoogste prevalentie betreft vrouwen, Afro-Amerikanen en personen tussen 20 en 40.[45] Hoewel de oorzaak van SLE niet bekend is, kan de ziekte uitbreken door blootstelling aan zonlicht en bepaalde medicijnen. Er werd een mogelijke genetische oorsprong geïdentificeerd, waarbij mensen die een specifieke vorm van genen dragen voor zowel Bcl-2 als IL-10, een immuun signaleringsmolecuul, een significant risico lopen om SLE te ontwikkelen.[46]In veel gevallen kan een auto-immuunreactie, waarbij het immuunsysteem zichzelf aanvalt, aanwezig zijn en opspoorbaar zijn jaren voordat de symptomen zichtbaar worden. Deze toename van de auto-immuun activiteit is nuttig bij het diagnosticeren van de ziekte.[47]

Hoewel SLE vaak wordt geassocieerd met ontstekingsartritis en een vlindervormige gezichtsuitslag, vertonen mensen met SLE vaker andere symptomen: vermoeidheid, malaise (een algemeen gevoel van onbehaaglijkheid), orale zweren, huiduitslag die optreedt na blootstelling aan zonlicht, pijn in de borstkast, hoofdpijn, gevoelens van branden, kriebelen of jeuken op de huid, droge ogen en mond, verkleuring van tenen en vingers in de koude, en milde haaruitval. Er kan ook een probleem optreden bij een van de belangrijkste organen.[47]

[1] National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Handout on Health: Rheumatoid Arthritis. 2014. http://www.niams.nih.gov/health_info/rheumatic_disease/. Accessed May 25, 2016.

[2] Brennan FM, McInnes IB. Evidence that cytokines play a role in rheumatoid arthritis. J Clin Invest. 2008;118(11):3537-3545.

[3] Van Vollenhoven RF. Sex differences in rheumatoid arthritis: more than meets the eye. BMC Med. 2009;7(1):12.

[4] Srikesavan CS, Shay B, Szturm T. Test-retest reliability and convergent validity of a computer based hand function test protocol in people with arthritis. Open Orthop J. 2015;9:57-67.

[5] Southwood T, Szer I. Juvenile Idiopathic Arthritis. In: ABC of Rheumatology. Vol Wiley; 2010:Chapter 15.
https://books.google.com/books?id=ehnQn0VZZ3kC&pg=PT201&lpg=PT201&dq=abc+of+rheumatology+juvenile+idiopathic+arthritis&
source=bl&ots=wKwH_awciB&sig=Hhc01Wt9Mmrd8QiqqTvgjhe4sxo&hl=en&sa=X&ved=0CDgQ6AE
wAmoVChMI59j_tvu3xwIViReSCh1JOgjL#v=onepage&q=abc
. Accessed May 25, 2016.

[6] National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Questions and Answers About Juvenile Arthritis. 2015. http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Juv_Arthritis/default.asp. Accessed May 25, 2016.

[7] Chang HJ, Burke AE, Glass RM. Juvenile idiopathic arthritis. JAMA. 2010;303(13):1328.

[8] Thierry S, Fautrel B, Lemelle I, Guillemin F. Prevalence and incidence of juvenile idiopathic arthritis: a systematic review. Joint Bone Spine. 2014;81(2):112-117.

[9] Centers for Disease Control and Prevention. Childhood Arthritis. 2013. http://www.cdc.gov/arthritis/basics/childhood.htm. Accessed May 25, 2016.

[10] Malviya A, Johnson-Lynn S, Avery P, Deehan D, Foster H. Juvenile idiopathic arthritis in adulthood and orthopaedic intervention. Clin Rheumatol. 2009;28(12):1411-1417.

[11] Ding T, Hall A, Jacobs K, David J. Psychological functioning of children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis is related to physical disability but not to disease status. Rheumatology. 2008;47(5):660-664.

[12] Daikh DI, Chen PP. Advances in managing ankylosing spondylitis. F1000Prime Rep. 2014;6:78.

[13] WebMD. Arthritis and Ankylosing Spondylitis. 2015. http://www.webmd.com/back-pain/guide/ankylosing-spondylitis. Accessed May 25, 2016.

[14] Brent LH. Ankylosing Spondylitis and Undifferentiated Spondyloarthropathy. Medscape. 2015. http://emedicine.medscape.com/article/332945-overview. Accessed May 25, 2016.

[15] Srikulmontree T. Osteoarthritis. Am Coll Rheumatol. http://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Osteoarthritis/. Accessed May 25, 2016.

[16] Lawrence R, Felson D. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States: Part II. Arthritis Rheum. 2008;58(1):26-35.

[17] Oliviero F, Ramonda R, Punzi L. New horizons in osteoarthritis. Swiss Med Wkly. 2010;140:w13098.

[18] Lee AS, Ellman MB, Yan D, et al. A current review of molecular mechanisms regarding osteoarthritis and pain. Gene. 2013;527(2):440-447.

[19] WebMd. Psoriasis – Topic Overview. 2015. http://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/psoriasis/understanding-psoriasis-basics. Accessed May 26, 2016.

[20] World Health Organization. Psoriasis.; 2013. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB133/B133_5-en.pdf. Accessed May 26, 2016.

[21] Langham S, Langham J, Goertz H-P, Ratcliffe M. Large-scale, prospective, observational studies in patients with psoriasis and psoriatic arthritis: A systematic and critical review. BMC Med Res Methodol. 2011;11(1):32. doi:10.1186/1471-2288-11-32.

[22] American Academy of Dermatology. Psoriasis. 2015. https://www.aad.org/media-resources/stats-and-facts/conditions/psoriasis. Accessed May 26, 2016.

[23] Lui H. Plaque Psoriasis. Medscape. 2015. http://emedicine.medscape.com/article/1108072-overview. Accessed May 26, 2016.

[24] Gladman DD. Psoriatic arthritis. Dermatol Ther. 22(1):40-55.

[25] Angelillo MP. Psoriatic Arthritis. In: All About Arthritis. Vol iUniverse; 2009:40-45. https://books.google.com/books?id=_Gch5mIlSsYC&pgis=1. Accessed May 25, 2016.

[26] National Psoriasis Foundation. Tests to confirm diagnosis of psoriatic arthritis. 2015. https://www.psoriasis.org/psoriatic-arthritis/diagnosis/tests-to-confirm. Accessed May 15, 2016.

[27] National Psoriasis Foundation. About Psoriatic Arthritis. 2015. https://www.psoriasis.org/about-psoriatic-arthritis. Accessed May 25, 2016.

[28] Genetics Home Reference. U.S. National Library of Medicine. Psoriatic arthritis. August 2015. http://ghr.nlm.nih.gov/condition/psoriatic-arthritis. Accessed May 25, 2016.

[29] Jemec GBE. Hidradenitis Suppurativa. N Engl J Med. 2012:366:158-164.

[30] Dufour DN, Emtestam L, Jemec GB. Hidradenitis Suppurativa: A Common and Burdensome, Yet Under-Recognised, Inflammatory Skin Disease. Postgrad Med J. 2014; 90 (1062):216-21.

[31] Esmann S, Jemec GB. Psychosocial impact of hidradenitis suppurativa: a qualitative study. Acta dermato-venereologica. 2011;91(3):328-332.

[32] L.J. Margesson, F.W. Danby. Hidradenitis suppurativa. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014; 28: 1013-1027.

[33] Dhaou BB, Boussema F, Aydi Z, Baili L, Rokbani L. Hidradenitis suppurativa (Verneuil’s disease). J Saudi Soc Dermatology & Dermatol Surg. 2013;17:1-5.

[34] American Academy of Dermatology. Hidradenitis suppurativa. Available at: https://www.aad.org/public/diseases/painful-skin-joints/hidradenitis-suppurativa. Accessed May 25, 2016.

[35] Collier F, Smith RC, Morton, CA. Diagnosis and management of hidradenitis suppurativa. BMJ. 2013;346.

[36] U.S. National Library of Medicine. National Institutes of Health. Crohn’s Disease. 2015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0022801/. Accessed May 25, 2016.

[37] Kappelman MD, Moore KR, Allen JK, Cook SF. Recent trends in the prevalence of Crohn’s disease and ulcerative colitis in a commercially insured US population. DigDis Sci. 2013;58:519-525.

[38] Crohn’s & Colitis Foundation of America. What is Crohn’s Disease? 2015. http://www.ccfa.org/what-are-crohns-and-colitis/what-is-crohns-disease/. Accessed May 25, 2016.

[39] Molodecky NA, Soon IS, Rabi DM, et al. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterology. 2012;142(1):46-54.e42; quiz e30.

[40] Crohn’s & Colitis Foundation of America. The Facts About Inflammatory Bowel Diseases. 2014. http://www.ccfa.org/assets/pdfs/updatedibdfactbook.pdf. Accessed May 25, 2016.

[41] U.S. National Library of Medicine. National Institutes of Health. Ulcerative Colitis. 2015. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ulcerativecolitis.html. Accessed May 26, 2016.

[42] Crohn’s and Colitis Foundation of America. What is Ulcerative Colitis? 2015. http://www.ccfa.org/what-are-crohns-and-colitis/what-is-ulcerative-colitis/. Accessed May 26, 2016.

[43] Mayo Clinic. Ulcerative colitis. 2015. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ulcerative-colitis/basics/definition/con-20043763. Accessed May 26, 2016.

[44] Crohn’s & Colitis Foundation of America. Living with Ulcerative Colitis. http://www.ccfa.org/assets/pdfs/living_with_uc_brochure_final.pdf. Accessed May 26, 2016.

[45] Maidhof W, Hilas O. Lupus: an overview of the disease and management options. P T. 2012;37:240-249.

[46] Mehrian R, et al. Synergistic effect between IL-10 and bcl-2 genotypes in determining susceptibility to systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1998 Apr;41(4):596-602

[47] D’Cruz DP. Systemic lupus erythematosus. BMJ. 2006;332(7546):890-894.